CASO II IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Raúl, paciente varón, con 15 años en la fecha de inicio de la intervención. Cursa 1º de E.S.O. en un Instituto de Educación Secundaria. Es el segundo de 4 hermanos, cuyas edades son 17, 15, 12 y 7 años, respectivamente.

El paciente pertenece a una familia de un nivel sociocultural/económico medio. Su padre es mecánico y su madre dependienta. Son originarios del lugar en el que residen, nunca han cambiado su localidad de residencia. La madre es la persona con la que se ha mantenido el contacto durante el proceso terapéutico. Se trata de una persona colaboradora, muy preocupada por su hijo y dispuesta a hacer todo lo posible por mejorar la situación.

El sujeto cuenta con una capacidad intelectual limitada, con serias dificultades para relacionarse. Reacciona negativamente ante los refuerzos que se le proporcionan en público y con frustración ante los fracasos. Habitualmente no presenta una mala conducta, pero en ocasiones es capaz de explotar si alguien se mete con él o si él cree que lo hacen. Raúl tiene una relación especial con su hermano de 12 años. Cuando sale, es con éste y con su grupo de amigos con quienes lo hace.

ANÁLISIS DEL MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN

El sujeto presenta conductas de agresividad extrema contra sus compañeros de clase. La frecuencia de dichas conductas es variable, aunque no ha habido períodos superiores a un mes sin su aparición, habiéndose incrementado significativamente en los meses previos a la intervención. Durante los 4 primeros meses del curso presentó episodios violentos en, al menos, 5 ocasiones. La intensidad de las conductas es siempre bastante fuerte y su duración es de aproximadamente 10 minutos en sus momentos más violentos.

Pese a que el centro académico realizó distintas actuaciones con el fin de reconducir la situación, éstas no tuvieron éxito. Al contrario, la conducta problema empeoró, mostrándose incluso más violento y amenazando de muerte a sus compañeros. Raúl no muestra culpabilidad tras sus conductas. No parece consciente de que éstas no son adecuadas ni desproporcionadas. Según verbaliza, “es lo que se merecen”. Su respuesta no es inmediata a una provocación. Está un buen rato rumiando lo que le han hecho y lo que él va a hacer y, cuando le parece más oportuno, arremete contra el compañero en cuestión. El paciente está siempre a la defensiva y ve enemigos en todas las personas. Se imagina o presupone lo que están pensando los demás. Cuando cree que algún compañero se mete, o quiere meterse con él, reacciona con mucha agresividad.

HISTORIA DEL PROBLEMA

El paciente tuvo problemas al nacer, con sufrimiento fetal. Empezó a andar a los 18 meses y a esa misma edad empezó a hablar. Raúl es 2 años mayor que su hermano, el tercer hijo del matrimonio. Su madre cuenta que cuando éste era pequeño, sus primos se lo llevaban a su casa y a Raúl siempre se lo dejaban. Esto ocurría día tras día, hasta el punto que a veces le cerraban la puerta para que no pudiese ir con ellos. Al salir de la guardería, Raúl solía permanecer solo con su abuelo. Según nos cuenta su madre, los problemas de Raúl empezaron a los 7 años, concretamente indica la fecha del 16 de enero de 2001, día en que sufrió una parálisis facial severa, que le dejó el ojo derecho completamente abierto y la boca torcida. A raíz de esta afección, el niño empieza a presentar problemas, tanto adaptativos como de aprendizaje. En el mes de marzo de ese mismo año, araña la cara a una niña, de la cual era muy buen amigo hasta entonces. Tras varias semanas, la madre se entera, a través de su hijo menor, de que los niños se burlan del paciente. Esto hace que los padres empiecen a buscar ayuda:

·         Acudieron a la Unidad de Salud Mental de Castellón, a cuyo tratamiento psicológico el paciente no respondía, porque “se encerraba en sí mismo, pues no confiaba en nadie”, según manifiesta la madre.

·         Acudían mensualmente al Hospital Provincial de Castellón, donde se le realizaron numerosas pruebas y un TAC en el que se apreció una “pequeña obturación de una vena que riega el cerebro”. Cabe destacar que desde esta prueba, realizada en el año 2001, no se le ha realizado ninguna otra prueba neurológica.

·         Acudieron a un osteópata que le realizaba masajes en la cabeza.

A medida que pasaba el tiempo, su conducta en el colegio iba a peor. También su rendimiento escolar se vio afectado y tuvo que repetir curso. Un día, en clase, insultó a unas niñas y tiró todas las mesas y las sillas del aula. Avisada la madre, se presentó en el colegio y vio cómo había quedado la clase, regañó a su hijo delante de todos sus compañeros y le pidió que le ayudara a recogerlo todo. Él obedeció y se avergonzó de lo que había hecho, según cuenta su madre. Tras este episodio, el paciente fue expulsado del centro durante 3 días, lo que provocó que acudiera a disgusto al colegio y que su comportamiento fuera cada vez peor.

La evolución de la conducta de Raúl llevó a sus padres a acudir a la Unidad de Salud Mental de Vinaròs, donde recibió atención psicológica y donde le fue prescrito “Risperdal”, medicación que estuvo tomando durante 3 años. Dicha medicación hacía que estuviera tranquilo en clase, pero le adormecía y le mantenía ausente. Ya no pegaba a nadie, pero no seguía el ritmo de la clase ni avanzaba a nivel socio-afectivo. “Mientras esté tranquilo…”, afirma la madre que le decían en el colegio.

Sus padres decidieron entonces llevarle a Instituto Médico del Desarrollo Infantil de Barcelona, donde fue atendido durante 5 años, y hasta dos meses antes del inicio de la intervención del SAPE. También en Barcelona, estuvo asistiendo a la consulta de un médico homeópata. La madre valora positivamente la intervención llevada a cabo en Barcelona; dice que evolucionó bien, pero que el chico “está resentido por el pasado y no puede controlar sus impulsos ante las provocaciones”.

Durante los meses anteriores a la derivación al SAPE, va aumentando la agresividad y la disruptividad en las conductas de Raúl. Insulta a sus compañeros, raya la mochila de uno de ellos, no obedece a las órdenes de sus profesores, raya la pared del aula, cruza todo el patio del Instituto para acercarse a un grupo de alumnos y les dice que un día les matará...

Los profesores de Raúl coinciden en que durante las clases verbaliza para sí mismo con mucha frecuencia. No tolera trabajar en pareja ni en grupo con sus compañeros, ni leer en voz alta, ni compartir su libro con ningún compañero.

En el transcurso de una clase, Raúl indicó gestualmente a un compañero del otro lado del aula que le iba a pegar. La profesora se da cuenta, les insta a dejar el tema y pide a toda la clase que preste atención a la pizarra. Dicha profesora no aprecia que en ningún momento nadie se haya metido con Raúl. Él parece tranquilo en su sitio, pero está hablando bajito consigo mismo (rumiando algo). Al cabo de un rato, se levanta y se dirige hacia un chico y le tira al suelo, cayéndole la mesa encima. Seguidamente se dirige hacia otro compañero y le tira la mesa, le coge las hojas de la carpeta y se las rompe. Está totalmente fuera de sí y sigue tirando mesas y sillas. Tras controlar la situación provocada en el aula, la psicopedagoga del centro permanece junto a él y observa cómo sigue hablando para sí mismo; no para de decir: “siempre igual, siempre igual…”. Al plantearle el daño que hubiese podido causar a sus compañeros, él responde: “Mejor, una pierna rota, es lo que se merecen”. El profesor de la clase anterior afirma que Raúl se había comportado perfectamente y había participado sin ningún problema. Más tarde, tras el menciona do episodio, le volvió a ver y le saludó con absoluta normalidad, como si nada hubiese pasado.

Dos semanas más tarde, en el transcurso de un examen, empieza a mostrarse inquieto, a doblar su examen y hacer tachones en él, a sacar apuntes de su mochila, sin hacer caso a las indicaciones del profesor. Seguidamente, aumenta la agresividad de su conducta, gritando “¿quién me ha llamado tonto?”, intentando pegar a un compañero, rompiéndole el examen a una alumna y lanzando una mesa a otra compañera. Tras esto, continúa gritando y moviéndose por toda el aula y dirigiéndose al profesor en un tono irrespetuoso y agresivo, hasta que finalmente sale de la clase gritando.

Dos días después, tras finalizar una clase que había transcurrido sin incidentes, y mientras todos los alumnos recogían, se encaró a un compañero y le propinó arañazos en la cara, el cuello y el pecho y golpes en la cara, sin motivo aparente. Mientras la profesora y otros alumnos intentaban separarles, Raúl estaba completamente descontrolado y gritaba “vuelve a llamarme imbécil”. Tras tranquilizarle, la psicopedagoga le preguntó por el motivo de esa reacción, a lo que respondió que el compañero “me ha mirado mal y quería insultarme, pero finalmente se ha callado”. Al mismo tiempo que hablaba con la psicopedagoga, insultaba a todos los que había en el aula.

Pocos días después del comienzo de un nuevo trimestre, un profesor acompaña a Raúl al Departamento de Orientación del Instituto. Afirma que nunca le había visto tan violento: le había encontrado totalmente descontrolado, dando fuertes patadas a un compañero que estaba en el suelo, llorando. Raúl entró en el despacho verbalizando para sí mismo, sin parar: “Siempre igual. ¿Por qué me tenía que decir que soy tonto? Estoy harto. Luego lloran. Todos son iguales. Todos muertos. Una bomba, ¡eso tendría que tirar!”. Mientras la psicopedagoga le tranquilizaba e intentaba hacerle reflexionar, él seguía rumiando lo mismo, una y otra vez, hasta que decidió marcharse, dejando con la palabra en la boca a la psicopedagoga.

Desde el Instituto destacan que habitualmente el paciente no presenta una mala conducta. Tiene una capacidad intelectual borderline, pero se esfuerza por trabajar y por hacer los deberes en aquellas asignaturas en las que se encuentra a gusto, aunque deja de lado aquellas que le parecen inaccesibles y reacciona con frustración ante los fracasos.

DIAGNÓSTICO

En función de la sintomatología presentada por el paciente, se establece la hipótesis diagnóstica de “Trastorno explosivo intermitente” F63.8 (312.34), según la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Asssociation (APA).

Previamente al inicio de la intervención terapéutica, el diagnóstico es realizado por el Departamento de Psicología Básica, Clínica y Psicobiología de la Universidad Jaume I de Castellón, según los protocolos pautados para el SAPE, por lo que no se utilizan nuevos mecanismos de evaluación.

En el caso que nos ocupa, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial con “Trastorno negativista desafiante” F91.3 (313.81), según la clasificación del DSMIV-TR, ya que están presentes algunos comportamientos que podrían llegar a cumplir los criterios para ese cuadro. Concretamente, a menudo es colérico, resentido, rencoroso y vengativo.

Sin embargo, no suele discutir con adultos, no les desafía activamente, no suele rehusar cumplir sus demandas, ni molesta deliberadamente a otras personas. Tampoco suele ser molestado por los demás, sino que es él quien lo imagina o presupone.

Se opta por la hipótesis de “Trastorno explosivo intermitente” por la presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dieron lugar a violencia o a destrucción de la propiedad, y por el grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad de los estresores precipitantes.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

·         Eliminar las conductas violentas y disruptivas.

·         Eliminar las verbalizaciones en voz baja y modificar los pensamientos suspicaces hacia sus compañeros.

·         Mejorar las relaciones sociales y la adaptación del paciente a su grupo de clase.

SELECCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS MÁS ADECUADOS

El tratamiento de elección ha sido una terapia de orientación cognitivo-conductual con los siguientes componentes:

·         Psicoeducación

·         Entrenamiento en el control de la ira

·         Entrenamiento en autoestima

·         Técnicas de respiración

·         Reestructuración cognitiva

·         Entrenamiento en solución de problemas

·         Entrenamiento en habilidades sociales

·         Entrenamiento en empatía

·         Prevención de recaídas

PROCESO DE INTERVENCIÓN CLÍNICA

Se programaron 10 sesiones para desarrollar el protocolo de tratamiento establecido. Las 6 primeras se realizarían con una frecuencia de 2 sesiones por semana y las 4 últimas con periodicidad semanal.

El procedimiento seguido consistió básicamente en explicar al paciente cada una de las técnicas. Tras revisar las tareas para casa, se explicaba cada una de ellas, asegurándonos de que comprendía bien todas las indicaciones y buscando captar su interés. Posteriormente se pasaba a poner ejemplos y a ponerlas en práctica.

A partir de la 5ª sesión se intentó principalmente que el paciente analizara sus avances y que comprendiera que éstos eran debidos a su interés y a su capacidad para luchar y mejorar, facilitando una atribución interna del progreso. A medida que avanzaban las sesiones se intentó que aumentara la aportación de Raúl al diálogo y la solución de situaciones prácticas que se le planteaban.

Una vez desarrolladas las 10 sesiones previstas, y habiendo aplicado todas las técnicas y entrenamientos programados, dada la ausencia de conductas violentas y disruptivas, y encontrándonos en la segunda quincena del mes de mayo, se consideró oportuna la ampliación del tratamiento hasta el final del curso, con el objetivo de que el paciente terminase el mismo con sentimiento de éxito en su esfuerzo por la superación de su problemática. Por ello, se realizaron 5 sesiones adicionales que, con el denominador común de la reestructuración cognitiva, se dedicaron, respectivamente, al entrenamiento en empatía, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en autoestima, prevención de recaídas y revisión de todas las técnicas aprendidas.

EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

Tras la finalización del proceso terapéutico se mantuvo una reunión con la psicopedagoga del Instituto, la cual había recogido una serie de cuestionarios respondidos por los profesores del paciente. La información recogida indicó que Raúl no había protagonizado ningún incidente desde el inicio del tratamiento y, si bien su disposición en clase todavía no podía considerarse satisfactoria, ésta había mejorado de forma notable, así como su interés y rendimiento en determinadas asignaturas, aunque no en aquellas que él consideraba que no podía llegar a superar.

El balance del tratamiento se valora como muy positivo, por la buena actitud del sujeto, por la ausencia de explosividad durante el desarrollo de la terapia, por la eliminación de las verbalizaciones en voz baja y por el control de los pensamientos suspicaces hacia los compañeros. Todavía es muy mejorable el nivel de integración y participación del paciente en el grupo.

SEGUIMIENTO

Pese a que se recomendó a la familia que proporcionara a Raúl un seguimiento del tratamiento por algún profesional que dominara las técnicas aprendidas por el paciente, así como la realización de pruebas médicas que verificaran la situación actual del vaso cerebral cuya obturación fue detectada cuando contaba con 7 años de edad y que posteriormente no se había vuelto a evaluar, un año después de la finalización del tratamiento la familia no había realizado ninguna acción encaminada a satisfacer ninguna de ambas recomendaciones.

A pesar de ello, un año después de la finalización del proceso terapéutico, y según el seguimiento realizado a través de entrevistas con la madre, con la psicopedagoga del Instituto y con el propio paciente, continuaba la ausencia de conductas disruptivas y de conflictos con los compañeros de clase. Así mismo, continuaba siendo insuficiente su nivel de integración y participación.

INFORME DEL CASO

CASO II

HISTORIAL CLÍNICO

El sujeto presenta conductas de agresividad extrema contra sus compañeros de clase. La frecuencia de dichas conductas es variable, aunque no ha habido períodos superiores a un mes sin su aparición, habiéndose incrementado significativamente en los meses previos a la intervención. Durante los 4 primeros meses del curso presentó episodios violentos en, al menos, 5 ocasiones. La intensidad de las conductas es siempre bastante fuerte y su duración es de aproximadamente 10 minutos en sus momentos más violentos.

Pese a que el centro académico realizó distintas actuaciones con el fin de reconducir la situación, éstas no tuvieron éxito. Al contrario, la conducta problema empeoró, mostrándose incluso más violento y amenazando de muerte a sus compañeros. Raúl no muestra culpabilidad tras sus conductas. No parece consciente de que éstas no son adecuadas ni desproporcionadas. Según verbaliza, “es lo que se merecen”. Su respuesta no es inmediata a una provocación. Está un buen rato rumiando lo que le han hecho y lo que él va a hacer y, cuando le parece más oportuno, arremete contra el compañero en cuestión. El paciente está siempre a la defensiva y ve enemigos en todas las personas. Se imagina o presupone lo que están pensando los demás. Cuando cree que algún compañero se mete, o quiere meterse con él, reacciona con mucha agresividad.

DIAGNÓSTICO

En función de la sintomatología presentada por el paciente, se establece la hipótesis diagnóstica de “Trastorno explosivo intermitente” F63.8 (312.34), según la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Asssociation (APA).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el caso que nos ocupa, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial con “Trastorno negativista desafiante” F91.3 (313.81), según la clasificación del DSMIV-TR, ya que están presentes algunos comportamientos que podrían llegar a cumplir los criterios para ese cuadro. Concretamente, a menudo es colérico, resentido, rencoroso y vengativo.

Sin embargo, no suele discutir con adultos, no les desafía activamente, no suele rehusar cumplir sus demandas, ni molesta deliberadamente a otras personas. Tampoco suele ser molestado por los demás, sino que es él quien lo imagina o presupone.

Se opta por la hipótesis de “Trastorno explosivo intermitente” por la presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dieron lugar a violencia o a destrucción de la propiedad, y por el grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad de los estresores precipitantes.

EVALUACIÓN

Tras la finalización del proceso terapéutico se mantuvo una reunión con la psicopedagoga del Instituto, la cual había recogido una serie de cuestionarios respondidos por los profesores del paciente. La información recogida indicó que Raúl no había protagonizado ningún incidente desde el inicio del tratamiento y, si bien su disposición en clase todavía no podía considerarse satisfactoria, ésta había mejorado de forma notable, así como su interés y rendimiento en determinadas asignaturas, aunque no en aquellas que él consideraba que no podía llegar a superar.

El balance del tratamiento se valora como muy positivo, por la buena actitud del sujeto, por la ausencia de explosividad durante el desarrollo de la terapia, por la eliminación de las verbalizaciones en voz baja y por el control de los pensamientos suspicaces hacia los compañeros. Todavía es muy mejorable el nivel de integración y participación del paciente en el grupo.

TRATAMIENTO SELECCIONADO

El tratamiento de elección ha sido una terapia de orientación cognitivo-conductual con los siguientes componentes:

·         Psicoeducación

·         Entrenamiento en el control de la ira

·         Entrenamiento en autoestima

·         Técnicas de respiración

·         Reestructuración cognitiva

·         Entrenamiento en solución de problemas

·         Entrenamiento en habilidades sociales

·         Entrenamiento en empatía

·         Prevención de recaídas

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

Pese a que se recomendó a la familia que proporcionara a Raúl un seguimiento del tratamiento por algún profesional que dominara las técnicas aprendidas por el paciente, así como la realización de pruebas médicas que verificaran la situación actual del vaso cerebral cuya obturación fue detectada cuando contaba con 7 años de edad y que posteriormente no se había vuelto a evaluar, un año después de la finalización del tratamiento la familia no había realizado ninguna acción encaminada a satisfacer ninguna de ambas recomendaciones.

A pesar de ello, un año después de la finalización del proceso terapéutico, y según el seguimiento realizado a través de entrevistas con la madre, con la psicopedagoga del Instituto y con el propio paciente, continuaba la ausencia de conductas disruptivas y de conflictos con los compañeros de clase. Así mismo, continuaba siendo insuficiente su nivel de integración y participación.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

SE PLANTEAN LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:

1.    Con el niño: Modificar el comportamiento agresivo por medio del aprendizaje de nuevos repertorios que sean incompatibles con la agresión, tales como conductas prosociales, habilidades de comunicación, autocontrol y expresión de sentimientos. El entrenamiento en habilidades de solución de problemas es también útil para que el niño aprenda nuevas formas de resolver adecuadamente situaciones generadoras de tensión y, posiblemente, desencadenantes de agresión.

2.    Con los padres: Establecer pautas de convivencia, mejorar la modalidad vincular familiar y aprender el adecuado refuerzo que los padres deben seguir para producir los cambios esperados. En este punto es de vital importancia establecer el compromiso de los padres para la participación y continuidad en el proceso terapéutico, cuidando que el abandono no sea un elemento más que intensifique el problema de consulta, en especial cuando deben afrontar la propia conducta agresiva.

El tratamiento no sólo tiene que estar centrado en la conducta agresiva del niño (terapia infantil individual), sino también en cambiar el estilo de convivencia y refuerzos recíprocos que mantienen la agresividad (terapia familiar).

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA AGRESIÓN INSTRUMENTAL

El análisis funcional permitirá identificar las variables antecedentes y consecuentes que controlan y mantienen la conducta agresiva. Si el niño puede describir sus comportamientos problemáticos e identificar las situaciones provocadoras y las consecuencias mantenedoras, estará en mejores condiciones de controlar el curso de su comportamiento, emitiendo otra respuesta frente a la misma condición-estímulo. Podemos utilizar el autorregistro como una forma de enseñar al niño a llevar a cabo un análisis funcional de su propio comportamiento, ya que fomenta la autoobservación y aumenta la conciencia por parte del niño de lo que hace, cuándo, cómo, dónde y por qué.

Paralelamente al trabajo con la autoobservación, el terapeuta puede moldear conductas alternativas al comportamiento agresivo dentro de las sesiones y fomentar su generalización en otros contextos.

TÉCNICAS QUE PUEDEN SER UTILIZADAS

CON EL NIÑO

·         Moldeamiento de la conducta: El repertorio alternativo se enseña paso a paso y las aproximaciones sucesivas a la respuesta final son reforzadas hasta que se establezca el repertorio deseado.

·         Economía de fichas: Estipular el valor de una conducta en términos de reforzadores arbitrarios que serán intercambiados por otros específicos.

·         Coste de respuesta: Se retiran reforzadores positivos en forma contingente a la conducta problema, previo acuerdo entre las partes.

·         Tiempo fuera: Se retira al niño de situaciones de refuerzo (especialmente aquellas que dan pertenencia a un lugar o grupo) durante un tiempo (5 o 10 minutos).

·         Reestructuración cognitiva y modificación semántica: Modificar las reglas verbales que puedan estar formando parte del control del comportamiento agresivo.

·         Entrenamiento en habilidades sociales.

·         Ensayo de conducta: Puede ser necesario como una forma de garantizar la generalización de conductas más complejas al ambiente natural.

·         Autorregulación de la conducta: Se enseña al niño a controlar la propia conducta aprendiendo a discriminar los acontecimientos del ambiente que aumentan la probabilidad de que se comporte agresivamente.

·         Visualización de la conducta diaria: Calendario semanal en el que se marcarán diariamente y mediante símbolos arbitrarios el cumplimiento de los objetivos pautados.

·         Contrato familiar: Los padres y el niño acuerdan nuevas formas de actuar en determinadas situaciones. El acuerdo se escribe y se firma, entregando una copia a cada uno, incluyendo el terapeuta.

CON LOS PADRES

·         Refuerzo diferencial de las alternativas: Los padres de niños agresivos generalmente son inconsistentes en el refuerzo de conductas apropiadas y terminan reforzando, sin darse cuenta, lo que exactamente quieren suprimir.

·         Entrenamiento en el manejo contingente de reforzadores positivos: Emplear de forma contingente los reforzadores positivos en la vida diaria.

·         Relajación y ensayos de conducta en la imaginación: Los padres deben prever el mayor número posible de situaciones problema que puedan llegar a afrontar y entrenar, junto con el terapeuta, distintas conductas alternativas frente a la agresión del niño.

CONCLUSIÓN

Este caso resulto ser muy interesante debido a la etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente, ya que es una etapa en la que se presentan muchos cambios tanto físicos, psicológicos y emocionales, los cuales de por sí ya afectan de manera considerable el comportamiento de cualquier adolescente y si a esto le sumamos un Trastorno explosivo intermitente, que es con el se diagnostica al paciente, el tratamiento que se prepare debe de considerar no solo el trastorno sino todos los factores que intervienen directa o indirectamente como su situación familiar, escolar y la etapa de desarrollo en la que se encuentra, aunque pienso que el tratamiento que plantea el profesional que analizó el caso es adecuado, considero que se debieron aplicar algunas otras estrategias las cuales involucran más la participación directa de ambos padres en el tratamiento de su hijo, una de estas estrategias puede ser la de economía de fichas, para fomentar la disciplina y el cumplimiento de objetivos, otra estrategia sería la del contrato familiar para generar nuevas formas de interactuar. Entre las estrategias con las que se trabajaría directamente con los padres serían las de Refuerzo diferencial de las alternativas y la de Entrenamiento en el manejo contingente de reforzadores positivo, para hacer consientes a los padres de la problemática de sus hijos y ayudarlos a lidiar con la agresividad de los mismos. Finalmente se puede decir que para lograr el éxito en este tipo de terapias se debe de trabajar en conjunto los profesionales de la psicología y los padres de familia, así como los profesores de las escuelas.

REFERENCIAS

·         Juan Manuel Cerdá Tena. S/F. Caso clínico: tratamiento cognitivo-conductual en conductas de agresividad extrema en el aula. Información Psicológica nº 103 •gener-juny • pàgines 87-98

·         Unidad 3: Principales Trastornos. S/F. Instituto de Estudios Universitarios. México.

·         MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE (Trastornos generales– Trastornos específicos). Dirección y coordinación Vicente. Caballo y Miguel Ángel Simón. Dos volúmenes. Editorial Pirámide 2001, 2002.